Jakarta, Berikabar.co – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Regulasi ini bertujuan memperkuat ekosistem, tata kelola, serta perlindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan, seiring meningkatnya tekanan biaya akibat inflasi medis global.
Melalui aturan ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, yang selama ini terdampak oleh tren inflasi medis yang lebih tinggi dibandingkan inflasi umum — baik di Indonesia maupun secara global.
SEOJK 7/2025 mengatur secara rinci kriteria perusahaan yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan. Di dalamnya termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. Regulasi ini secara khusus ditujukan bagi produk asuransi kesehatan komersial, dan tidak berlaku untuk program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
“Penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang,” bunyi pernyataan OJK.
Fitur Co-Payment dan Koordinasi Manfaat
Salah satu ketentuan penting dalam SEOJK 7/2025 adalah kewajiban penerapan sistem co-payment, di mana pemegang polis, tertanggung, atau peserta menanggung paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim layanan rawat jalan atau rawat inap. Ketentuan batas maksimum co-payment ditetapkan sebagai berikut:
-
Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan
-
Rp3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap
Selain itu, diperkenalkan juga mekanisme Coordination of Benefit (CoB), yang memungkinkan koordinasi pembiayaan ketika layanan kesehatan diberikan sesuai skema JKN oleh BPJS Kesehatan.
OJK menilai kebijakan ini akan mendorong penggunaan layanan medis dan obat yang lebih bijak dan berkualitas. Dengan demikian, premi asuransi dapat ditekan agar tetap terjangkau.
“Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan,” tulis OJK.
Penguatan Infrastruktur dan SDM Asuransi Kesehatan
SEOJK 7/2025 juga mewajibkan perusahaan asuransi, termasuk unit syariah, untuk memiliki:
-
Tenaga ahli medis (dokter) untuk analisis tindakan medis dan utilization review.
-
Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board).
-
Sistem informasi yang memadai untuk pertukaran data digital dengan fasilitas kesehatan.
Hal ini ditujukan agar penyelenggara asuransi dapat melakukan evaluasi efektivitas layanan medis dan obat secara digital serta memberikan umpan balik berkala kepada fasilitas kesehatan melalui mekanisme Utilization Review.
Masa Berlaku dan Penyesuaian
SEOJK 7/2025 merupakan ketentuan pelaksana dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang perubahan atas POJK Nomor 69/POJK.05/2016. Regulasi ini akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026.
Produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan sebelum aturan ini ditetapkan akan tetap berlaku hingga akhir masa pertanggungannya. Sementara itu, produk yang diperpanjang otomatis dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum aturan berlaku, wajib disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK menegaskan komitmennya untuk terus mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan aturan ini guna memastikan manfaat maksimal bagi semua pihak terkait, terutama pemegang polis, tertanggung, dan peserta.
